BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 -
In die Patientenakte sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen, wie auch sind Arztbriefe in die Patientenakte aufzunehmen, § 630c Abs. 2 S. 1 BGB.
Die Patientenakte kann auch elektronisch geführt werden. Wird bei der Führung der elektronischen Patientenakte eine Software verwandt, bei der nachträgliche Änderungen an derselben nicht dokumentiert werden, kann der Inhalt derselben beweisrechtlich keine Indizwirkung haben. Allerdings liegt auch kein Fall vor, bei dem – beinhaltet sie eine bestrittene Untersuchung – eine Beweislastumkehr nach § 630h Abs. 3 BGB eintritt.
Der erkennende Richter hat in diesem Fall bei der Beweiswürdigung den Umstand der möglichen, nicht feststellbaren Manipulation oder versehentlichen Veränderung zu berücksichtigen und muss daher die Dokumentation einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber kritischen Würdigung unterziehen.